inschrijfformulier deelnemer

vzw stapje in de wereld - Albrecht Rodenbachstraat 45 3010 Kessel-Lo - ondernemingsnr 656794027

 

inschrijfformulier vakantie 201.... te ...........................................................................

 

van ........................................................... .tot ..........................................................................

 

Sociale organisatie die doorverwijst

naam instantie............................................................................................................. telefoon ............................................................

 

straat ......................................................................huisnr.............. postcode .............. .gemeente..........................................................

 

contactpersoon ................................................................................e-mail ...............................................................................................

 

Deelnemer(s)

nr

familienaam

voornaam

m/v

verjaart

nationaliteit en contacttaal

te betalen ( zie kostprijs)

maat T-shirt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

totaal:

 

 

Adres deelnemer(s) straat .................................................................................................................... nr .................

 

postcode ..................... en gemeente..........................................................................................

 

ouders idem? ja/neen

 

Adres ouder (s) indien anders naam.................................................................................................................................

 

straat .......................................................................................... huisnr ..........................

 

postcode ................. gemeente........................................................................................

Telefoonnr:: deelnemer...........................................

 

mama.................................................

 

papa...................................................

 

inkomen uit arbeid mama: ja / /neen - indien ja krijg je een fiscaal attest voor kinderopvang

 

papa ja / neen - indien ja krijg je een fiscaal attest voor kinderopvang

 

ziekenkas : CM en de onafhankelijke ziekenkas geven 5 € per vakantiedag per kind jonger dan 12 jaar

 

E-mailadres: deelnemer........................................................................................

 

mama...............................................................................................

 

papa..................................................................................................

 

Wie contacteren in nood: naam en voornaam:......................................................................................

 

verwantschap :..............................................................................................

 

telefoonnummer:...........................................................................................

 

huisdokter : naam :...............................................................................telefoon.............................

 

straat ............................................................................................. huisnr ...............

 

postcode ............. gemeente .....................................................................

 

Medische en sociale gegevens

voornaam

allergie

 

wat doen indien het zich voordoet

voeding

veggy, veganist, allergenen, soort vlees, soort fleswater, soort melkpoeder

medicatie naam, wijze van toedienen, dosis per keer aantal x per dag in frigo bewaren en inentingen

andere gegevens: pampernr , bedwateren, snurken, agressief, autisme spectrum,depressie, ander psychisch of fysiek probleem, mag/kan zwemmen? mag sporten?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Toestemmingen: Ik ondergetekende geef de toestemming

ja/nee : aan “Stapke in de wereld” om foto’s/films van deze deelnemers te gebruiken in hun publicaties, mails, sponsoraanvragen, facebook en dergelijke meer.

ja/nee: aan de begeleiding om in hoge nood aan deze deelnemers via de apotheek vrij verkrijgbare, pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen.

ondergetekende verklaart dat bovenstaande gegevens volledig en correct zijn:

 

datum handtekening volwassen deelnemer of ouder/voogd minderjarige deelnemers

 

..................... ....................................................................................................................................

Bij deze stort ik 10 € voorschot op rekening nummer BE73 0689 0443 1360 van VZW Stapje in de wereld. Pas na ontvangst van een inschrijfbevestiging ben ik ingeschreven.

 

Bij voorkeur 3 weken voor de aanvang van de vakantie stort ik het saldo conform de totale kostprijs.