inschrijfformulier deelnemer

nr

familienaam

voornaam

m/v

verjaart

nationaliteit en contacttaal

te betalen ( zie kostprijs)

maat schoenen en T-shirt






































































totaal:



vzw stapje in de wereld  -  Albrecht Rodenbachstraat 45 3010 Kessel-Lo -  ondernemingsnr 656794027  manu@stapjeindewereld.be


inschrijfformulier .................vakantie 201....      


van  .................................................tot ..................................................................in .....................................................


Sociale organisatie die doorverwijst

naam instantie.............................................................................................................     telefoon ............................................................


straat ......................................................................huisnr..............  postcode .............. .gemeente..........................................................


contactpersoon ................................................................................e-mail ...............................................................................................


 Deelnemer(s)

Adres deelnemer(s)     straat .................................................................................................................... nr .................


postcode ..................... en gemeente..........................................................................................


ouders idem? ja/neen


Adres ouder (s) indien anders naam.................................................................................................................................


straat .......................................................................................... huisnr ..........................


postcode .................  gemeente........................................................................................

 

Telefoonnr::                    deelnemer...........................................              mama................................................. papa...................................................


inkomen uit arbeid           mama:     ja  / /neen  - indien ja krijg je een fiscaal attest voor kinderopvang


papa       ja  /  neen - indien ja krijg je een fiscaal attest voor kinderopvang


ziekenkas :                      CM en de onafhankelijke ziekenkas geven 5 € per vakantiedag per kind jonger dan 12 jaar


E-mailadres:                    deelnemer..................................................                    @......................................


mama........................................................................... @......................................


papa..............................................................................@......................................


Wie contacteren in nood: verwantschap, naam en voornaam:........................................................


telefoonnummer:...........................................................................................


 

huisdokter :                     naam :...............................................................................telefoon.............................


straat ............................................................................................. huisnr   ...............


postcode       .............           gemeente .....................................................................

 


Medische en sociale gegevens

voornaam

allergie


wat doen indien het zich voordoet

voeding

veggy, veganist, allergenen,  soort vlees, soort fleswater, soort melkpoeder

medicatie naam, wijze van toedienen, dosis per keer aantal x per dag in frigo bewaren en inentingen

andere gegevens: pampernr , bedwateren, snurken,  agressief, autisme spectrum,depressie, ander psychisch of fysiek probleem,  mag/kan zwemmen? mag sporten?














































Toestemmingen: Ik ondergetekende geef de toestemming

ja/nee : aan “Stapke in de wereld” om foto’s/films van deze deelnemers te gebruiken in hun publicaties, mails, sponsoraanvragen, facebook en dergelijke meer.

ja/nee: aan de begeleiding om in hoge nood aan deze deelnemers via de apotheek vrij verkrijgbare, pijnstillende en  koortswerende medicatie toe te dienen.

Je inschrijving geldt als lidmaatschap van de vzw Stapje in de wereld.

ondergetekende verklaart dat bovenstaande gegevens volledig en correct zijn:


datum                                                                                  handtekening volwassen deelnemer  of ouder/voogd minderjarige deelnemers


.....................                                                              ....................................................................................................................................

Bij deze stort ik 10 € voorschot op rekening nummer BE73 0689 0443 1360 van VZW Stapje in de wereld. Pas na ontvangst van een inschrijfbevestiging ben ik ingeschreven.


Bij voorkeur 3 weken voor de aanvang van de vakantie stort ik het saldo conform de totale kostprijs. Indien de kostprijs een probleem is, neem dan direct contact op met ons, dan bekijken wat we kunnen doen. Geld mag geen drempel zijn!