inschrijfformulier vakantie 2022

Sociale organisatie die doorverwijst (dit is enkel voor de deelnemers)

vzw Stapje in de wereld - Kerkhofdreef 3 bus 0201 3001 Heverlee - ondernemingsnr BE0656794027 info@stapjeindewereld.be

Deelnemer(s) en/of vrijwilligers

naam instantie............................................................................................................. telefoon ............................................................

straat ......................................................................huisnr.............. postcode .............. .gemeente..........................................................

contactpersoon ................................................................................e-mail ...............................................................................................

keuze	familienaam	voornaam	m/v	geboorte-datum	nationaliteit en contacttaal	te betalen ( zie kostprijs)	schoen maat Tshrt maat	volledige studiebeurs ja/neen








					totaal:

Adres straat ....................................................................... nr ........postcode ..................... en gemeente........................................................................

ouders idem? ja/neen Adres ouder (s) indien anders naam.............................................................................................

straat .......................................................................................... huisnr .......postcode ............. gemeente.......................................................................

Telefoonnr: deelnemer........................................... mama................................................. papa...................................................

inkomen uit arbeid mama en/of papa ja / /neen - indien ja krijg je een fiscaal attest voor kinderopvangvoor kinderen jonger dan 12 jaar van de kindvakantie.

per deelnemer een kleefstrookjes van de ziekenkas met een klein puntje vastgekleefd aan dit vakje

E-mailadres: deelnemer.................................................. @......................................

mama........................................................................... @......................................

papa..............................................................................@......................................

Wie contacteren in nood: verwantschap, naam en voornaam:........................................................

telefoonnummer:...........................................................................................

huisdokter : naam :...............................................................................telefoon.............................

straat ................................................................................ huisnr ........postcode ....... gemeente ............................................................

Medische en sociale gegevens

voornaam	allergie wat doen indien het zich voordoet	voeding veggy, veganist, allergenen, soort vlees, soort fleswater, soort melkpoeder	medicatie naam, wijze van toedienen, dosis per keer aantal x per dag in frigo bewaren en inentingen	andere gegevens: pampernr , bedwateren, snurken, agressief, autisme spectrum,depressie, ander psychisch of fysiek probleem, mag/kan zwemmen? mag sporten?

Toestemmingen: Ik ondergetekende geef de toestemming

ja/nee : aan “Stapke in de wereld” om foto’s/films van deze deelnemers te gebruiken in hun publicaties, mails, sponsoraanvragen, facebook en dergelijke meer.

ja/nee: aan de begeleiding om in hoge nood aan deze deelnemers via de apotheek vrij verkrijgbare, pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen.

Je inschrijving geldt als lidmaatschap van de vzw Stapje in de wereld.

ondergetekende verklaart dat bovenstaande gegevens volledig en correct zijn:

datum handtekening volwassen deelnemer of ouder/voogd minderjarige deelnemers

..................... ....................................................................................................................................

strookje van de mutualiteit, van alle deelnemers

Bij deze stort ik 10 € voorschot op rekening nummer BE73 0689 0443 1360 van VZW Stapje in de wereld. Pas na ontvangst van een inschrijfbevestiging ben ik ingeschreven.

Bij voorkeur 3 weken voor de aanvang van de vakantie stort ik het saldo conform de totale kostprijs. Indien de kostprijs een probleem is, neem dan direct contact op met ons, dan bekijken wat we kunnen doen. Geld mag geen drempel zijn!